Wniosek o wynajem lokalu mieszkalnego / socjalnego

DRUK W ZAŁĄCZNIKU DO POBRANIA

 


.................................................                                  Hel, dnia ................................

Imię i Nazwisko

 

.................................................                          Zespół Zakładów Obsługi Miasta

                                                                           

.................................................                                                      Hel

Adres                                                                    

 

Wniosek o wynajem lokalu mieszkalnego/ socjalnego

Proszę o wynajem lokalu mieszkalnego dla niżej wymienionych osób:

 

Lp.

 

Nazwisko i Imię

 

Rok

urodzenia

 

Stosunek do wnioskodawcy

Dochody brutto za okres ost. 6 m-cy  poświadczone przez Zakł. Pracy  wg załączonego  druku lub oświadczenie wnioskodawcy

 

 

 

Wnioskodawca

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prośbę swoją motywuję następująco:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy oświadczam, że nie posiadam  innego mieszkania kwaterunkowego, spółdzielczego, lokatorskiego lub własnościowego, służbowego. Nie jestem właścicielem mieszkania, domu , jak też domu takiego nie buduję.

                                                           

  .................................................

                                                                                                                                           podpis wnioskodawcy

 

 

1 a.

Warunki mieszkaniowe wnioskodawcy :

/wypełnia administracja domu/

Jednocześnie informuję, iż mieszkanie w którym zamieszkuję pozostaje w dyspozycji ...............................................................................................................

Najemcą, właścicielem bądź członkiem spółdzielni w/wym. lokalu jest ...................................................................... na podstawie decyzji ...................................................................... umowa najmu spisana w dniu ......................................... z Panem/ Panią ...........................................................

Mieszkanie składa się z  ............ pokoi i kuchni o powierzchni :

I pokój ,,,,,,,,,,,,,, II pokój .............. III pokój .......... IV pokój ……V pokój .......

oraz kuchni o powierzchni ...........................

Powierzchnia użytkowa w/wym. lokalu wynosi .....................................

Powyższy lokal jest użytkowany*  1)  samodzielnie

                                                        2) wspólnie

Lokal wyposażony jest w instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralne ogrzewanie, wc, łazienkę, piece /właściwe podkreślić/ znajduje się na .......... .......................... piętrze.

 

Czy występują zaległości czynszowe ?....................................

*niepotrzebne skreślić     

                                                                                             .........................................

                                                                                                                         (pieczęć i podpis administratora)

1b.

W lokalu .............. przy ul. .......................................................... w Heluzameldowane są następujące osoby :

Lp

Nazwisko i Imię

Stosunek

Pokrewieństwa

Data

Urodzenia

Data

Zameldowania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jednocześnie informuję, iż w wymienionym  lokalu oprócz zameldowanych osób, faktycznie zamieszkują n/wym. osoby: ........................................................................................................

..................................................................................................................................................... natomiast spośród osób zameldowanych stale mieszkają osoby wymienione w pkt. ......................................................................................................................................................

Osoba składająca wniosek, który zawiera dane niezgodne  z prawdą podlega odpowiedzialności karnej z art. 233 KK.

 

do wglądu :

dowód osobisty                                                             .........................................

ostatni aneks czynszowy                                                 /podpis wnioskodawcy/

2 a.

Warunki mieszkaniowe współmałżonka (konkubenta) wnioskodawcy :

/wypełnia administracja domu/

Jednocześnie informuję, iż mieszkanie w którym zamieszkuję pozostaje w dyspozycji ...............................................................................................................

Najemcą, właścicielem bądź członkiem spółdzielni w/wym. lokalu jest ...................................................................... na podstawie decyzji ...................................................................... umowa najmu spisana w dniu ......................................... z Panem/ Panią ...........................................................

Mieszkanie składa się z  ............ pokoi i kuchni o powierzchni:

I pokój ,,,,,,,,,,,,,, II pokój .............. III pokój .......... IV pokój …………..V pokój .......

oraz kuchni o powierzchni ...........................

Powierzchnia użytkowa w/wym. lokalu wynosi .....................................

Powyższy lokal jest użytkowany  I samodzielnie

                                                     II wspólnie

Lokal wyposażony jest w instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralne ogrzewanie, wc, łazienkę, piece*

*właściwe podkreślić       

                                                                                                      .........................................

                                                                                                                                                                                                                     (pieczęć i podpis administratora)                     

2b.

W lokalu ..............przy ul. .......................................................... w Helu zameldowane są następujące osoby :

 

L.p.

 

Nazwisko i Imię

Stosunek

Pokrewieństwa

Data

Urodzenia

Data

Zameldowania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jednocześnie informuję, iż w wymienionym  lokalu oprócz zameldowanych osób, faktycznie zamieszkują n/wym. osoby : ....................................................... ................................................

.................................................................................................................................

Osoba składająca wniosek, który zawiera dane niezgodne  z prawdą podlega odpowiedzialności karnej z art. 233 KK.

Wyraża zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych ZZOM Hel, który będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Umowy, oraz do jej zabezpieczenia finansowego. Wnioskodawca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia.

                                                                             

................................................

                                                                                          / czytelny podpis/

 

 

 


Załączniki do pobrania

1 WNIOSEK_o_wyn.lokalu - zaktualizowany 05.03.2013.doc (DOC, 59KB) 2013-03-26 12:24:01 532 razy
2 2013.03.05 aktualizacja WNIOSEK_o_wyn.lokalu.doc (DOC, 59KB) 2013-03-26 12:22:19 0 razy
3 WNIOSEK_o_wyn.lokalu.doc (DOC, 55KB) 2012-12-20 12:00:36 44 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Marek Dykta 20-12-2012 12:00:36
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Ryszard Burczyk 05-03-2013
Ostatnia aktualizacja: Marek Dykta 26-03-2013 12:24:01