obrazek loga jednostki
treść strony

Opracowano na podstawie załącznika
do uchwały nr 19/2020
Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia 17 lutego 2020 r.

 

Zgłoszenie kandydata na członka

obwodowej komisji wyborczej
w wyborach

Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej,

zarządzonych na dzień 28 - 06 - 2020 r.

UZUPEŁNIENIE PRZEZ KOMISARZA WYBORCZEGO
SPOŚRÓD WYBORCÓW

Zgłoszenia wyborców przyjmują urzędnicy wyborczy, właściwi dla gminy, w której siedzibę ma dana komisja, za pośrednictwem urzędu gminy.

 

Kandydat na członka obwodowej komisji wyborczej

 

 

Obwodowa Komisja Wyborcza

Nr

w

Imię

Drugie imię

 

Nazwisko

Adres zamieszkania

(zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców)

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr domu

 

Nr lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

-

 

 

 

Numer ewidencyjny PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adres e-mail

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

....................................... dnia ..................20..... r. ...............................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 


 

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie

Data zgłoszenia

 

 

_

 

 

_

2

0

2

0

Godzina zgłoszenia

 

 

:

 

 

.........................................................................................

(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

 

Załączniki do pobrania

L.p Plik Format Rozmiar Użytkownik Data dodania Liczba pobrań
1 1591257027_zgloszenie-kandydata-na-czlonka-obwodowej-komisji-wyborczej.pdf pdf 201.5 KB Dominika Garda 2020-06-04 10:11:01 346
2 1591226286_zgloszenie-kandydata-na-czlonka-obwodowej-komisji-wyborczej.doc doc 44 KB Dominika Garda 2020-06-04 10:11:05 353

Metryka

Akcja Użytkownik Data
Dodanie informacji Dominika Garda 2020-06-04 10:09:21
Ostatnia aktualizacja Dominika Garda 2020-06-04 10:11:08
Autor informacji Państwowa Komisja Wyborcza